Bulletin d’inscription concert R. BRAIE

BULLETIN D’INSCRIPTION A RETOURNER (avant le 20 Mars 2013)

Nom et prénom : ……………………………………………………………………………………..

Adresse  : …………………….……………………………………………..……

Nombre de personnes : ………………………………………X 5,00 € =………

Chèque à établir à ordre d’ESPOIR POUR LE CANCER  et à envoyer à :

ESPOIR POUR LE CANCER

Mairie du Raincy  –  121 ave de la Résistance

93340 LE RAINCY

Renseignements : 01 48 02 06 41