Don de ————————————— à votre discrétion
Nom : —————————————– Prénom : —————————————-
Adresse : ——————————————————————————————–
Ville : —————————————– Code postal : ————————————
MAIL : —————————————- Tél : ————————————————-
Date : —————————————- Signature : —————————————
les chèques doivent être libellés à l’ordre d’ESPOIR POUR LE CANCER
Téléchargez le formulaire : Formulaire de DON